Prediyabet

Prediyabet
Uzmanlık	Endokrinoloji

Prediyabet, diyabet teşhisi için gerekli olan tüm semptomların bulunmadığı ancak kan şekerinin anormal derecede yüksek olduğu diyabetes mellitusun ön safhasıdır. Bu aşamaya genellikle "gri alan" denir.^[1] Bir hastalık değildir; Amerikan Diyabet Derneği'ne göre;^[2] "Prediyabet kendi başına klinik bir durum olarak görülmemeli, daha çok diyabet ve kardiyovasküler hastalık (KVH) için bir risk faktörü olarak görülmelidir". Prediyabet obezite (özellikle abdominal veya visseral obezite), yüksek trigliserit ve/veya düşük HDL kolesterol şeklindeki dislipidemi ve hipertansiyon ile ilişkilidir.^[2] Bu nedenle metabolik bir diyatezi veya sendromdur ve genellikle belirti (semptom) vermez ve verdiği tek semptom yüksek kan şekeridir.

Bozulmuş açlık kan şekeri ve bozulmuş glukoz toleransı, klinik tanımlamada birbirine benzeyen (her iki durumda da kan glukoz düzeyleri yüksektir), ancak fizyolojik olarak farklı olan iki prediyabet türüdür.^[3] İnsülin direnci, insülin direnci sendromu (metabolik sendrom veya sendrom X) ve prediyabet birbiriyle yakından ilişkili durumlardır ve birbirleriyle örtüşen yönlere sahiptirler.

Bu prediyabetik durumun insülin direnci ve artmış kardiyovasküler patoloji riski ile ilişkili olduğu ancak bozulmuş glukoz toleransından (BGT) daha az riskli olduğu düşünülmektedir. Bozulmuş açlık glukozu bazen tip 2 diabetes mellitusa ilerler. 10 yıl içerisinde diyabetin ortaya çıkması için %50 oranında bir risk vardır. Yeni teşhis konmuş birçok açık glukozu bozuk hastada, üç yıldan kısa bir sürede diyabet gelişmektedir.^[4] Bozulmuş açlık glukozu mortalite için bir risk faktörüdür.^[5]

Açlık kan glukoz seviyeleri, belirli bir popülasyonda bir devamlılık içerisindedir ve yüksek kan glukoz seviyelerinin neden olduğu komplikasyonlar için daha yüksek bir riske karşılık gelen daha yüksek açlık glukoz seviyeleri vardır. Bozulmuş açlık glukozu, normalin üst sınırından daha yüksek, ancak diabetes mellitus olarak sınıflandırılmaya yetecek kadar yüksek olmayan açlık glukozu olarak tanımlanır. Bozulmuş açlık glukozu olan bazı hastalar da bozulmuş glukoz toleransı ile teşhis edilebilir, ancak çoğu bir glukoz tolerans testine normal yanıtlar verirler.

Açlık kan glukoz seviyeleri, belirli bir popülasyonda bir devamlılık içerisindedir ve açlık kan şekeri değerlerinin yüksek olması, yüksek kan glukoz seviyelerinin neden olduğu komplikasyonları arttırması açısından daha yüksek bir riske karşılık gelir. Bozulmuş açlık glukozu, normalin üst sınırından daha yüksek, ancak diabetes mellitus olarak sınıflandırılmaya yetecek kadar yüksek olmayan açlık glukozu olarak tanımlanır. Bozulmuş açlık glukozu olan bazı hastalar, bozulmuş glukoz toleransı ile teşhis edilebilir, ancak çoğu hasta glukoz tolerans testine normal yanıtlar verir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) bozulmuş açlık glukozu kriterleri, Amerikan Diyabet Birliği (ADA) kriterlerinden farklıdır çünkü normal glukoz aralığı bu iki kurum tarafından farklı şekilde tanımlanmıştır. Açlık plazma glukoz düzeylerinin 100 mg/dL (5.5 mmol/L) ve daha yüksek olmasının komplikasyon oranlarını anlamlı derecede artırdığı gösterilmiştir, ancak DSÖ, çok sayıda insana bozulmuş açlık glukozu tanısı koyulmasına neden olma korkusu nedeniyle açlık kan şekerinin normalinin üst sınırını 110 mg/dL'nin altında tutmayı seçmiştir. Ancak ADA normal açlık kan şekeri seviyesinin üst sınırını 100 mg/dL altındaki açlık plazma glukozuna indirmiştir.

• DSÖ kriterleri:

Normal açlık kan şekeri: 6.1 mmol/l (110 mg/dL) ve altı

Bozulmuş açlık plazma glukoz seviyesi: 6.1 mmol/l'den (110 mg/dL) 6.9 mmol/L'ye (125 mg/dL) arasındadır.^[6]

• ADA kriterleri:

Normal açlık kan şekeri: 5.6 mmol/l (100 mg/dL) ve altı

Bozulmuş açlık plazma glukoz seviyesi: 5.6 mmol/L (100 mg/dL) ila 6.9 mmol/L (125 mg/dL) arasındadır.^[7]

Bozulmuş glukoz toleransı (BGT), diyabet öncesi kan şekerinin yüksek olması durumudur ve insülin direnci ve artmış kardiyovasküler patoloji riski ile ilişkilidir. Bozulmuş glukoz toleransı, tip 2 diabetes mellitustan uzun yıllar önce ortaya çıkabilir. Bozulmuş glukoz toleransı, mortalite için de bir risk faktörüdür.^[5]

Prediyabet tipik olarak, tek belirtisi olan yüksek kan şekeri olması dışında belirgin bir belirti veya semptom göstermez. Hastalar, susama, artan idrara çıkma ve yorgun hissetme gibi tip 2 diyabetes mellitus belirtilerini ve semptomlarını gözlemlemelidir.^[8]

Prediabet, vücut insüline karşı direnç kazandığında veya insülini kullanamadığı zaman gelişir.^[9]

Diyabete neden olan bazı risk faktörleri;

• Ailevi diyabet öyküsü
• Kalp-damar hastalığı
• Yüksek kan trigliserit seviyeleri
• Düşük seviyelerde iyi kolesterol (HDL)
• Aşırı kilolu olmak veya obezite
• Yüksek tansiyon
• Yüksek açlık plazma glukozu^[10]
• Elevated fasting plasma glucose^[10][11]
• Gestasyonel diyabet geçiren kadınlar, yüksek doğum ağırlıklı bebeklere (4 kg'dan ağır) ve/veya polikistik over sendromuna (PCOS) sahip kadınlar.^[12]

Bu durumlar, temelde insülin direnciyle ilişkilidirler ve tip 2 diabetes mellitus gelişimi için risk faktörleridir. Bu zemine sahip kişiler (Bozulmuş glokoz toleransı ya da bozulmuş açlık glukozuna sahip olanlar) artmış kardiyovasküler hastalık riski taşımaktadırlar. Bu iki risk faktörünün arasında, bozulmuş glukoz toleransı kardiyovasküler hastalık ve mortalite için daha büyük bir risk faktörüdür.^[13][14][15]

Bir şekilde düşünüldüğünde, prediyabet diyabetin erken bir aşaması olduğu için bir yanlış bir isimlendirmedir. Günümüzde diyabetin tıbbi teşhisi konulmadan önce tip 2 diyabet ile ilişkili sağlık sorunlarının oluştuğu bilinmektedir. Bir şekilde düşünüldüğünde, prediyabet diyabetin erken bir aşaması olduğu için bir yanlış bir isimlendirmedir. Günümüzde diyabetin tıbbi teşhisi konulmadan önce tip 2 diyabet ile ilişkili sağlık sorunlarının oluştuğu bilinmektedir.^[16]

Prediabetin bir öncüsü olduğu durum olan 2 tip diyabetes mellitus, ikizlerde genetik olarak % 90-100 uygunluk gösterir ve HLA (Human leukocyte antigen - İnsan lökosit antijeni ilişkisi yoktur.^[17] Genetik faktörler, tip 2 diyabetin yaygın olarak ortaya çıkmasında nispeten küçük bir rol oynarlar. Genetik bir yatkınlığın olmaması, batı yaşam tarzındaki ve yine batı diyetindeki önemli değişiklikler ile tip 2 diyabetin ortaya çıkmasındaki büyük artış arasında mantıksal olarak bir ilişki olması gerektiği sonucu çıkarılabilir.^[17] Günümüzde insan genomu daha fazla araştırıldığı için, tip 2 diyabete farklı derecelerde yatkınlık sağlayan farklı lokuslardaki çoklu genetik anomalilerin bulunabilmesi de olasıdır.^[18]

Diyabetes mellitus (DM), hiperglisemi ve pankreastaki insülin üretimindeki bozukluklar ve/veya insülin etkilerine karşı zayıf bir toleransla karakterize bir grup metabolik hastalıktır. Diyabetes Mellitus, morbidite ve mortalitenin önde gelen bir nedenidir. Bu hastalığın fazla bir belirti göstermemesi yüzünden, hastalığın tanısı genellikle gecikmektedir. Hastalığın etkileri büyük kan damarlarını (örneğin, kalp damar sisteminin büyük arterleri içindeki ateroskleroz) veya gözün retinasına, böbreğe verilen zarara ve sinirlerin zarar görmesine neden olan daha küçük kan damarlarını etkileyebilir.^[17]

Normal glukoz homeostazı, birbiriyle ilişkili üç süreçle kontrol edilir. Bu süreçler arasında glukoneojenez (karaciğerdeki glukoz üretimi), vücudun periferal dokuları tarafından glukozun emilmesi ve kullanılması ile pankreatik beta adacık hücreleri tarafından insülin salgılanması yer alır. Kan dolaşımında glukoz varlığı, pankreasın beta adacık hücrelerinden insülinin üretimini ve salınmasını tetikler. İnsülinin ana işlevi, kan dolaşımından glukozun, çizgili kaslar, fibroblastlar ve yağ hücreleri gibi vücudun belirli hücrelerine taşınım hızını artırmaktır. İnsülnin varlığı, aynı zamanda amino asitlerin taşınması, karaciğer ve iskelet kaslarında glikojen oluşumu, glikozdan trigliserit oluşumu, nükleik asit sentezi ve protein sentezi için de gereklidir.

İnsülin, ilk olarak hedef hücredeki insülin reseptörlerine bağlanarak hücreye girer. Diyabetes mellitusu ve prediyabeti olanların bazılarının glukoz toleransının bozulması demek, bu bireylerdeki kan şekeri seviyelerinin anormal derecede yüksek seviyelere çıkmasıdır. Bu, pankreatik hormon (insülin) salınımının olmaması veya hedeflenen dokuların mevcut insüline yanıt vermemesinden veya her iki sebebe birden sahip olmaktan kaynaklanabilir.^[17]

Genellikle, prediyabet bir kan testi ile teşhis edilir:^[19]

• Açlık kan şekeri (açlık glukoz) seviyesi:
• 110 ila 125 mg/dL (6.1 mM/L ila 6.9 mM/L) - DSÖ kriterleri
• 100 ila 125 mg/dL (5.6 mM/L ila 6.9 mM/L) - ADA kriterleri
• Standartlaştırılmış 75 gr glukoz solüsyonunun tüketilmesinden iki saat sonraki glukoz tolerans testi, kan şekeri seviyesi 140 ila 199 mg/dL (7.8 ila 11.0 mM/L)^[20]
• Glikozillenmiş hemoglobin değeri (HbA1c) yüzde 5,7 ila 6,4 arasındadır.^[21]

Bununla birlikte, glikozillenmiş hemoglobin değerinin (HgbA1c) kesinliği de şüphelidir. Açlık glukoz değeri pozitif olduğunda teşhisi doğrulayabilir, ancak açlık kan şekeri değeri negatif olduğunda teşhis için yeterli doğrulukta bir bilgi sağlamaz.^[22] 2016'da yapılan bir incelemede kan şekeri seviyesi 100 mg/dL'nin üzerinde ve glikozillenmiş hemoglobin değeri %5.7'nin üzerinde olduğunda sonuçların daha kötü olacağı bulunmuştur.^[23]

Yukarıda sıralanan sınırların üzerindeki her kan şekeri seviyesi ise diyabet tanısını doğrulayacaktır.

Açlık plazma glukoz tarama testleri 30-45 yaşlarında başlamalı ve en az üç yılda bir tekrarlanmalıdır. Risk faktörü taşıyan bireylerde ise daha erken ve daha sık tarama yapılmalıdır. Risk faktörleri aşağıda listelenmiştir:

• Aile öyküsü (ebeveyn veya kardeş'in benzer bir durumu yaşaması)
• Dislipidemi (trigliserit seviyesi> 200 ya da HDL <35)
• Aşırı kilolu veya obez olmak (vücut kitle indeksi> 25)
• Gebelik diyabeti olan ya da 4 kg'dan fazla bir doğum kilosu ile doğan bebekler..
• Yüksek riskli bir etnik grup üyesi olmak
• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı> 140 mmHg veya diyastolik kan basıncı> 90 mmHg)
• Açlık kan şekeri değerinin 99 mg/dL'nin üzerinde olması
• Bilinen bir damar hastalığı
• İnsülin direncinin belirteçleri (PCOS, acanthosis nigricans^[24][25]

, Amerikan Endokrinoloji Koleji (ACE) ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği (AACE), tip 2 diyabetin başlamasının önlenmesi için yaşam tarzı değişiklikleri içeren kılavuzlar geliştirmiştir. Bunlar;

• Sağlıklı yemekler tüketmek (doymamış ve trans yağlar, şekerler ve rafine karbonhidratlar içermeyen diyetleri tüketmek, ayrıca sodyum miktarını ve toplam kalori alımlarını sınırlamak)
• Fiziksel egzersiz (haftada beş gün, günde 30–45 dakika kardiyo vasküler egzersiz yapmak)
• Toplam vücut ağırlığını % 5–10 oranında azaltmak genel sağlık seviyesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir.

Prediyabetin tedavi edilebilir bir hastalık durumu olduğuna dair pek çok kanıtl vardır.^[26] Yoğun kilo kaybı ve yaşam tarzı değişiklikleri, eğer devam ederse, glukoz toleransını önemli ölçüde artırabilir ve bozulmuş glukoz toleransından tip 2 diyabete doğru ilerlemesini önleyebilir. Diyabet Önleme Programı^[27] çalışmasında, her bir kilogram kilo kaybının diyabet gelişme riskinde %16'lık bir azalma oluşturduğu bulunmuştur. Az yağlı bir diyetle, vücut ağırlığının %7 oranında azaltılması ve haftada 150 dakika egzersiz yapılması hedeflenir. Gözlemsel çalışmalarda vejetaryen diyetlerini takip eden bireylerin diyabet geliştirme risklerinin, vejetaryan olmayanlarla karşılaştırıldığında yaklaşık yarısı kadar olduğu buiunmuştur.^[28] Amerikan Diyabet Birliğinin, ADA, kılavuzları, hafif bir kilo kaybı (vücut ağırlığının % 5-10'u), orta yoğunlukta egzersiz (günde 30 dakika) ve sigara kullanımının kesilmesini önermektedir.^[29]

Medyada ve sosyal medyada, yüksek yağlı, yüksek proteinli, düşük karbonhidratlı bir diyetin prediyabeti tersine çevirebileceğini iddia eden pek çok anekdot vardır, ancak bu tür diyetlerin etkinliği için kesin kanıtlar sağlamak adına daha fazla bilimsel kanıt gerekmektedir.^[30]

Ağır risk faktörleri olan hastalar için reçeteli ilaçlar uygun olabilir. Bu yaklaşım, yaşam tarzı değişikliklerinin başarısız olduğu veya sürdürülebilir olmadığı ve tip 2 diyabet gelişimi için yüksek risk altında olan hastalarda düşünülebilir.^[31] Metformin^[32] ve akarboz, açık diyabetin gelişmesini önlemeye yardımcı olur ve ayrıca bu ilaçlar iyi bir güvenlik profiline sahiptirler. Kanıtlar ayrıca tiyazolidinedionları da desteklemektedir ancak bu ilaç grubu ile ilgili güvenlik kaygıları vardır ve GLP-1 reseptör agonistleri, DPP4 inhibitörleri veya neglitinitler gibi yeni ajanlarla ilgili veriler de eksiktir.^[33]

Prediyabeti olan hastaların tip 2 diyabetes mellitus teşhisine doğru ilerlemesi kaçınılmaz bir sonuç değildir. Prediyabet hastalığı yaşayan insanların diyabetes mellitus teşhisine doğru ilerlemesi olasılığı üç ila beş yıl içinde yaklaşık % 25'tir.^[34]

1988–1994 yılları arasında yapılan araştırmalar, 40-74 yaş grubundaki toplam ABD nüfusunun %34'ünün bozulmuş açlık kan glukozuna, %15'inin bozulmuş glukoz toleransına ve %40'ının prediyabete sahip olduğunu göstermiştir (bozulmuş açlık glukozu ya da bozulmuş açlık kan şekeri seviyeleri ya da her iki durum birden). 2002 yılında 18 milyon kişiye (nüfusun %6'sı) tip 2 diyabet hastası olarak teşhis konmuştur.^[35]

Diyabetin ortaya çıkma olasılığı büyümektedir. 2014 yılında 29,1 milyon insan veya ABD nüfusunun %9'u diyabet hastasıdır.^[36] 2011-2012 yıllarında ABD'de hemoglobin A1C, açlık plazma glukozu veya iki saatlik plazma glukozu tanımlamaların sonuçlarına göre diyabet prevalansı toplam diyabet için %14, tanı konulan diyabet için %9, tanı konmamış diyabet için % 5 ve prediyabeliler için %38'dir.^[37]