Borrelioosi

Borrelioosi on puutiaisten kautta välittyvä tauti, jota aiheuttaa Borrelia-suvun spirokeettabakteerit. Borrelia burgdorferi -lajikompleksista tunnetaan ainakin 15 lajia, ja niistä viisi aiheuttaa merkittäviä sairauksia ihmisille. Pohjois-Amerikassa tavataan niistä vain nimilajia, kun Euroopassa borrelioosia aiheuttavat myös B. afzelii, B. garinii, B. bavariensis ja B. spielmanii. B burgdorferi -bakteeria on arvioitu olevan noin 12 prosentilla Euroopan puutiaisista. Keski-Euroopassa levinneisyys on suurin, ja siellä nymfeistä yli 10 prosentilla ja aikuisista yksilöistä yli 20 prosenttia kantaa bakteeria.^[2]

Borrelioosibakteeri siirtyy ihmiseen vasta, kun puutiainen on ollut kiinnittyneenä usean tunnin tai jopa vuorokausien ajan. Arviolta joka 50.–100. puutiaisen purema aiheuttaa infektion.^[3] Puutiainen havaitaan usein varhaisessa vaiheessa, minkä ansiosta vain harva purema aiheuttaa borrelioositartunnan. Lisäksi osa infektioista paranee oireetta. Tartunnan saaneista 50−80 % saa oireita, hoitamattomassa borrelioosissa 10−50 % saa myöhäisoireita kuukausien päästä.^[4] Useimmat tartunnat tulevat 1–2 millimetrin nymfeiltä, joita on vaikeampi huomata kuin 2−3 millimetrisiä aikuisia.^[4] Tauti voi tarttua myös nymfiäkin pienemmän toukkavaiheen välityksellä.^[5]

Purema jää helposti huomaamatta, sillä se on kivuton ja puutiainen voi irrota huomaamatta. Puutiaisen sylki sisältää puuduttavia aineita, minkä lisäksi se erittää puremakohtaan verisuonia laajentavia ja veren hyytymistä hidastavia aineita. Puutiaisen sylki sisältää immuunijärjestelmää hämääviä ja vastustuskykyä heikentäviä aineita, joiden takia ihmisen immuunijärjestelmän vastaisku jää vain osittaiseksi. Borreliabakteeri osaa lakata tuottamasta sellaisia pintaproteiineja, joihin ihmisen immuunijärjestelmä reagoi. Borreliabakteerit myös manipuloivat valkosoluja tuottamaan interleukiini 10:a (IL-10), joka ehkäisee ja vaimentaa tulehdustilaa. Tämän lisäksi ne voivat piiloutua immuunijärjestelmältä soluväliaineeseen, ja myös piilossa ollessaan ne tuottavat ihmisen hermostoa vahingoittavia myrkkyjä.^[6]

Kerran sairastettu borrelioosi ei anna suojaa uudelta infektiolta, minkä takia taudin voi sairastaa myös uudestaan.^[3]

Borreliabakteeri voi levitä paitsi puutiaisten, myös sääskien ja lintukirppujen puremista. Myös hirvikärpäset voivat levittää tautia.^[7] Tämä on kuitenkin epätodennäköistä ehkä verenimijän lyhyen kontaktin vuoksi, eikä esimerkiksi emeritusprofessori Heikki Arvilommin tiedossa ollut vuonna 2011 yhtään tapausta, jossa borreliaa aiheuttava spirokeetta olisi siirtynyt hyönteisestä ihmiseen, vaikka tiedetäänkin, että Puolassa ja Yhdysvaltojen Connecticutissa bakteeria on hyttysistä löydetty.^[8]

Suo­malaisista puutiaisista on löydetty toisin­to­kuu­me­bor­re­lioiden ryh­mään kuu­luvaa Bor­relia miya­motoi -bak­teeria. Se voi ai­heuttaa in­fektion, jo­hon liit­tyy korkea­kuu­meinen inf­luenssan kal­tainen ylei­sin­fektio ja keskus­her­moston tu­lehdus. B. miyamotoi -infektioon ei liity tyypil­listä Ly­men borre­lioosin ensioi­retta eli renga­si­hot­tumaa, mi­kä hanka­loittaa in­fektion tunnis­ta­mista. B. miya­motoi voi oleel­li­sesti muut­taa borreliabak­teerien aiheut­tamien infek­tioiden luon­netta tule­vai­suu­dessa.^[9]

Tavallisin tartunnasta kertova varhaisoire on pureman ympärille ilmaantuva laajeneva ihonmuutos, jota kutsutaan vaeltavaksi punoitukseksi (erythema migrans, EM). Se on kuitenkin eri asia kuin lähes jokaiselle puutiaisen puremakohtaan kehittyvä ärsytysreaktiosta syntyvä punoittava alue.^[4] Erythema migrans kehittyy runsaalle puolelle borrelioositartunnan saaneista, ja se voi tulla jo muutaman päivän päästä tartunnasta tai joskus vasta useamman viikon jälkeen. Se on tyypillisesti rengasmaisesti leviävä, ja sen keskelle jää vaaleampi, rauhoittunut ihoalue. Ihottuman muoto kuitenkin vaihtelee, ja se voi olla myös kauttaaltaan punoittava. Punkin ja useampien hyönteisten puremasta syntyy jo samana päivänä punertava jälki yliherkkyysreaktiosta. Erythema migrans -ihottuma on tätä jälkeä suurempi, ja se on yleensä vähintään viiden senttimetrin laajuinen.^[3] Erythema migrans voi kutista hieman, mutta aristusta tai kipua siinä ei ole. Joskus läiskiä on useampiakin, mutta ne häviävät tavallisesti 2–4 viikon aikana.^[4]

Huomattavasti harvinaisempi varhaisvaiheen iho-oire on borrelia lymfosytooma, joka on sinertävä, aristamaton, sileäpintainen ja pehmeä kyhmy. Se esiintyy tavallisimmin korvalehdessä, kivespussissa tai nännin alueella.^[4]

Tartunnan saaneilla voi alkaa ilmaantua esimerkiksi flunssankaltaisia yleisoireita, kuten lämpöilyä, kipuilua ja väsymystä. Yleisoireet voivat olla samanaikaisesti ihottuman kanssa, mutta ne voivat tulla myös vasta sen jälkeen.^[3]

Borrelioosipotilaille voi tulla erilaisia myöhäisoireita sairaudesta. Hoitamattomassa borrelioosissa niitä tulee 10–50 prosentille tapauksista. Myöhäisoireet ovat moninaisia, ja niitä alkaa ilmaantua muutaman kuukauden tai jopa yli vuoden jälkeen tartunnasta.^[4] Suomessa levinnyt borrelioosi on tavallisesti neuroborrelioosia, mutta myös nivelborrelioosia ja ihoborrelioosia tavataan.^[3] Myöhäisoireista ensimmäisiä ovat lihas- ja nivelkivut, jotka vaihtavat paikkaa ”hyppien”. Potilailla voi olla myös niveltulehduksia eli artriitteja, joita voi esiintyä yhdessä tai useammassa nivelessä.^[5]

Neuroborrelioosiin liittyvistä neurologisista oireista tavallisia ovat päänsärky, väsymys, aivokalvontulehdus, hermotulehdus, aivotulehdus ja pareesit eli lievät halvaukset.^[5] Neuroborrelioosin alkuvaiheessa oireita on vaikea yhdistää borrelioosiin, sillä oireita ovat yleensä päänsärky, puutuminen, polttava särky iholla, hartiakivut ja hermojuurikipu. Kasvohermohalvaus yhdistää oireet borrelioosiin.^[3] Se onkin yleisin neurologinen oire, ja erityisesti lapsilla kasvohermohalvauksen syy on useimmiten borrelioosi.^[5] Hermosto-oireiden eräänä tunnettuna syynä ovat bakteerimyrkkyjen aiheuttamat soluvauriot.^[6]

Raa­joissa tai varta­lolla voi tun­tua re­piviä, polt­tavia ki­puja ja iholla tunnot­to­muutta tai lisään­ty­nyttä tunto­herk­kyyttä, jot­ka voi­vat vii­tata borre­lioosin aiheut­tamaan menin­go­ra­di­ku­liittiin (Bann­warthin oireyh­tymä).^[10]

Levinnyt borrelioosi voi aiheutta myös sydänoireita. Alle 10 prosentilla tapauksista voi tulla sydäntulehdus eli kardiitti ja eteis­kam­mio­joh­tu­misen häi­riö. Sil­män side­kal­von­tu­lehdus eli konjunk­ti­viitti tai sil­män si­säosien tu­lehdus eli uveiitti ovat mahdollisia mutta harvi­naisia.^[10]

Borrelioosidiagnoosin keskiössä on tapauskuvaus. Akuutin infektion selvittämisen kulmakivenä on altistuminen punkin puremille eli kävely luonnossa, tieto puremasta ja tyypilliset ihomuunnokset. Joskus borrelioosi ilmaantuu alkukeväästä tai myöhäissyksystä, jolloin sen diagnosointi on vaikeaa, koska sen lähde ei ole tuore punkin purema. Näissä tapauksissa taudin itämiseen on mennyt jostain syystä normaalia kauemmin. Erotusdiagnoosia käytetään erityisesti taudin erottamiseen muista vaeltavista punoituksista, kuten erythema annulare -ihosairaudesta.^[4]

Veren vasta-ainetutkimuksista ei ole akuutissa vaiheessa hyötyä, sillä vasta-aineita alkaa syntyä vasta useiden viikkojen päästä tartunnasta.^[4] Testituloksen tulkitseminen on lisäksi epävarmaa, sillä positiivinen borrelioositulos voi johtua muistakin sairauksista tai aiemmin sairastetusta borrelioosista. Positiivisia testituloksia aiheuttavat esimerkiksi SLE, nivelreuma, kuppa ja mononukleoosi.^[3]

Myöhäisvaiheen borrelioosin diagnosointiin otetaan vasta-aineita joko seerumista tai aivo-selkäydinnesteestä, mutta neuroborrelioosia epäillessä tutkitaan kummatkin näytteet. Myöhäisborrelioosissakin tapauskuvauksen selvittäminen on kuitenkin oleellista, ja potilaalta on selvitettävä esitiedoissa, onko tämä joutunut punkkien puremaksi, liikkunut punkkialueella tai onko tällä ollut vaeltavaa ihottumaa. Lisäksi muiden perheenjäsenten ja lemmikkien punkkitapaukset on hyvä selvittää.^[5] Ilman borrelioosiin sopivaa tapauskuvausta diagnosointi on epävarmaa, sillä positiivinen vasta-ainetulos voi johtua muistakin syistä kuin aktiivisesta borreliainfektiosta.^[11]

Jos puutiainen on päässyt kiinnittymään ihoon, se poistetaan heti punkkipinseteillä, tavallisilla pinseteillä tai pinsettien puuttuessa kynsillä. Puutiaisesta tartutaan kiinni mahdollisimman läheltä ihoa, ja se vedetään hitaasti pois. Rasvalla tai hyönteismyrkyllä sitä ei pidä yrittää poistaa. Puremakohta puhdistetaan.^[4]

Borrelioosihoitoa aloitetaan, jos puutiaisen pistoa seuraa erythema migrans -ihottuma tai muita tyypillisiä oireita. Pelkän piston takia lääkitystä ei vielä aloiteta. Alkuvaiheessa borrelioosia voidaan hoitaa tehokkaasti 2−3 viikon antibioottikuurilla, kuten tetrasykliinillä tai amoksisilliinillä. Amoksisilliinille vaihtoehtoisina antibiootteina on aikuisilla doksisykliini ja lapsilla doksisykliini, asitromysiini tai kefuroksiimiaksetiili. Lääkekuuri aloitetaan mahdollisimman pian ihonmuutoksen toteamisen jälkeen, jotta estetään bakteerin leviäminen ja kroonisten oireiden ilmaantuminen.^[5]

Levinneen borrelioosinkin hoitoon käytetään mikrobilääkitystä, joka annetaan usein laskimonsisäisesti.^[12] Sen hoito ei kuitenkaan ole täysin vakiintunut. Suomessa tehdyn tutkimuksen perusteella levinnyttä borrelioosia sairastuneista 90 prosenttia parani kolmen viikon keftriaksonihoidolla. Levinneen borrelioosin hoidossa käytetään eri maissa hieman sairaustyypistä riippuen 2–4 viikon lääkehoitoja.^[10]

Yhdysvaltalaisen Northeastern-yliopiston vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa on havaittu, että Borrelia burgdorferista esiintyy antibiootteja sietäviä, horrostavia lepomuotoja. Todennäköisesti lepomuodon minimaalinen aineenvaihdunta suojaa sitä antibiooteilta. Borrelian vastustuskyky antibiooteille ei siis perustu geenimuutoksiin, kuten esimerkiksi MRSA-sairaalabakteereilla. On saatu viitteitä siitä, että antibioottien annostelu niin sanottuna pulssiannosteluna voi olla tehokas hoitomuoto, kun taas yksittäisen antibioottikuurin hyöty myöhäisvaiheen Borrelia burgdorferia vastaan voi olla olematon.^[6]

Borrelioosia aiheuttavaa bakteeria vastaan ei toistaiseksi saatavilla rokotetta.^[13] Borrelioosirokotteita kuitenkin pyritään kehittämään.^[14] Vuonna 2022 Pfizerin ja Valnevan kehittämä rokote, tutkimusnimeltään VLA15, oli ainoa kliinisiin tutkimuksiin edennyt valmiste. Sen toiminta perustuu borreliabakteerien OspA-proteiinin toiminnan estämiseen, jolloin bakteerit eivät kykene irroittautumaan veriateriaa nauttivan puutiaisen solujen pinnalta ja siirtymään rokotuksen saaneeseen ihmiseen. VLA15:n faasi 3 -tutkimusta on tehty vapaaehtoisilla myös Suomessa.^[15]

Yhdysvalloissa oli saatavilla vuosina 1998–2002 borrelioosirokote kauppanimellä LYMErix. Se oli tehokas ainoastaan Yhdysvalloista löytyvää bakteerikantaa vastaan. Rokotteen oli kehittänyt SmithKline Beecham (nykyinen Glaxo Smith Kline). Rokote annettiin kolmena pistoksena. Vuoden jälkeen viimeisestä pistoksesta LYMErix esti 76 prosenttia borrelioositapauksista rokotetuilla verrattuna rokottamattomiin. Rokotteen myynti lopetettiin Yhdysvalloissa 2002 sen heikon myynnin takia. Myynti romahti vuonna 2001, sillä rokotteen väitettiin voivan aiheuttaa autoimmuunisairauksia, eritoten nivelreumaa. Tieteellisiä todisteita tästä ei kuitenkaan ole löydetty. Sairastuneiden nostamat oikeushaasteet rokotteen kehittänyttä yritystä vastaan ja uutisointi aiheesta kuitenkin lisäsivät suuren yleisön borrelioosirokotevastaisuutta. Tämä teki LYMErixin myynnin kannattamattomaksi.^[16]

Borreliat ovat ensisijaisesti eläinten keskuudessa leviäviä bakteereja, jotka eivät lainkaan tartu ihmisestä toiseen. Tartunta ihmiseen on yksittäisessä puutiaisessa olleiden bakteerien kannalta onneton umpikuja, eikä sillä ole merkitystä taudin esiintyvyyden kannalta. Siksi laumaimmuniteettia borrelioosia vastaan ei ole olemassa. Jos borrelioosirokote joskus tulee markkinoille, jokaisen suojaa haluavan on otettava se itse.^[1]

Punkkialueilla oleskeltaessa on syytä päivittäin tehdä kaikille perheenjäsenille, kotieläimet mukaan lukien, punkkitarkastus.^[3]

Borrelioosia voi ehkäistä käyttämällä pitkien housujen ja kumisaappaiden tai lahkeiden päälle vedettyjen sukkien yhdistelmää kasvillisuuden peittämillä alueilla liikuttaessa. Liukaspintaiset vaatteet vähentävät lisäksi puutiaisten tarttumista vaatteisiin, joita pitkin ne voivat edetä iholle.^[17] Esimerkiksi metsästäjät ovat käyttäneet jo pitkään sukkahousuja puutiaissuojana maissa, joissa on paljon borreliaa kantavia puutiaisia.^[18] Vaaleat vaatteet helpottavat niillä mahdollisesti liikkuvien puutiaisten havaitsemista. Lemmikkejä ei pitäisi ottaa sänkyyn nukkumaan, koska puutiainen saattaa siirtyä lemmikistä ihmiseen.^[17]

Borrelioosi on Yhdysvalloissa ja Euroopassa yleisin puutiaisten levittämä zoonoosi ja myös näiden alueiden yleisin vektorivälitteinen sairaus^[1]. Tapausmäärät ovat useassa Euroopan maassa kasvussa, mikä voi johtua esimerkiksi paremmista raportointikäytännöistä, lisääntyneestä tautitietoisuudesta tai jopa ylidiagnosoinnista. Borrelioosin lisäksi puutiaisten määrän on kuitenkin todettu myös kasvaneen. Lämpenevä ilmasto on mahdollistanut puutiaisen levittäytymisen pohjoisemmaksi ja toisaalta korkeammalle vuoristoissa.^[19] Pohjois-Amerikassa borrelioosin vektoreita ovat itärannikolla ja suurten järvien alueella Ixodes scapularis sekä länsirannikolla Ixodes pacificus. Lännessä tavattava Ixodes spinipalpis ei ime verta ihmisistä, mutta sillä on suuri merkitys bakteerin siirtymisessä pikkujyrsijöiden keskuudessa, ja siten rooli taudin epidemiologiassa.^[1]

Keski-Eurooppa ja erityisesti Itävalta, Tšekki, eteläinen Saksa, Sveitsi, Slovakia ja Slovenia ovat Euroopan pahimmat borrelioosialueet.^[2] Itävallassa ja Sloveniassa on korkeimmat esiintyvyyslukemat.^[20] Itävallassa tautiin sairastuu vuosittain noin 70 000 ihmistä.^[21] Etelä-Ruotsissa sairastavuus oli toisessa tutkimuksessa korkein, 464 tautitapausta 100 000 ihmistä kohti.^[19] Yhdysvaltain tautikeskuksen mukaan noin 300 000 ihmistä sairastuu borrelioosiin vuosittain, vaikka keskukseen raportoidaan vuosittain noin 30 000:sta tapauksesta. Suurin osa tartunnoista tulee koillisissa osavaltioissa ja Keskilännen pohjoisosissa.^[22] Kanadassa sairastuneita oli vuonna 2018 melkein 1 500.^[23]

Suomessa 10−30 prosenttia (keskimäärin noin 25 prosenttia) aikuisista puutiaisista kantaa borreliabakteeria^[3], esiaikuisista eli nymfeistä noin 15 pro­senttia. Eri baktee­ri­kan­tojen yh­teys Ly­men borre­lioosin eri oi­reisiin ja ilme­ne­mis­muo­toihin on huo­nosti tun­nettua.^[9] Suomessa yleisimmin borreliaa kantava puutiaislaji on puutiainen (Ixodes ricinus). Vuonna 2015 julkaistun tutkimuksen mukaan mustikkatyypin havumetsä on Ixodes ricinuksen suosituin elinympäristö. Vas­toin van­hoja usko­muksia puu­tiaisia esiintyy avoimilla alueilla, ku­ten nii­tyillä ja laitu­milla, vä­hemmän kuin ha­vu- tai seka­met­sässä.^[9] Turun yliopiston tutkimuksen mukaan esikaupunki- ja kaupunkialueen puutiaiset kantavat erityisen runsaasti Borrelia-bakteereita.^[24]

Vuosina 2004–2007 Suomessa ilmoitettiin vuosittain 1 100–1 400 borrelioositapausta.^[25] Vuonna 2016 arvioitiin, että puutiaiset purevat suomalaisia arviolta puoli miljoonaa kertaa vuodessa ja että borrelioosiin sairastuu Suomessa vuosittain noin 7 000 ihmistä; osalla tauti havaitaan iho-oireiden perusteella.^[26] Vuonna 2018 Suomessa tehtiin 2 106 borrelia-diagnoosia, mutta lääkärien vastaanottokäyntien perusteella todellisen tartuntojen määrän arvellaan kuitenkin olevan noin 6 000 vuodessa.^[24] Riski saada borrelioosi-tartunta on 148 tapausta 100 000 asukasta kohti vuodessa.^[27] Borre­lioosia on eniten Ahve­nan­maalla, 2010-luvun alussa vuo­sittain yli 1 200 ta­pausta 100 000 asu­kasta koh­den. Ete­läi­sessä rannik­ko-Suo­messa ilmaan­tuvuus on ol­lut 10–60 ja Pohjan­maalla ja Pohjois-Suo­messa 0–5 ta­pausta 100 000 asu­kasta koh­den.^[10] Ahvenanmaalla väestöstä noin 30 prosentilla on borrelian vasta-aineita ilman oireita, mutta he ovat silti terveitä.^[27]

Puutiaisten on arvioitu kuuluvan pohjoisilla leveysasteilla ilmastonmuutoksesta hyötyviin eläimiin, mikä selittäisi niiden laajentunutta levinneisyyttä ja tätä kautta borreliainfektioiden määrän kasvua.^[6]

Kirjailija Aleksis Kiven, joka kuoli vuonna 1872 vain 38-vuotiaana, on epäilty kuolleen borrelioosiin.^[28]

Osalle borrelioosin sairastaneista ja mikrobilääkkeillä hoidetuista potilaista jää hoidon jälkeisiä oireita. Tällaisia oireita ovat muun muassa niveloireet, väsymys tai keskittymisvaikeudet. Oireiden todentaminen on vaikeaa ja niiden liittäminen borreliainfektioon epävarmaa. Borreliabakteereiden epätyypillisten muotojen on väitetty osaavan väistää lääkehoitoa ja aiheuttavan näin kroonisen infektion ja pitkittyneen oireilun. Tutkimusnäyttöä yhteydestä ei ole. Tällaisesta sairastelusta käytetään joskus nimeä krooninen borrelioosi, vaikka lääketieteellisesti parempi nimitys on ”post-Lyme-oireilu”, jolle ei ole yleisesti hyväksyttyä suomennosta.^[12]

Post-lymellä tarkoitetaan oireistoa, jotka jatkuvat hoidosta ja rengasihottuman paranemisesta huolimatta ja jotka kestävät vähintään kuusi kuukautta.^[11] Jälkitilan syntymekanismia ei tunneta hyvin, ja sen taustalla voi mahdollisesti olla autoimmuunityyppinen reaktio tai infektion aikana syntynyt kudosvaurio.^[12] Oireisto on usein samankaltainen kuin ihmisillä, jotka kärsivät hometaloaltistuksista, sähkö- tai kemikaaliyliherkkyydestä, fibromyalgiasta ja kroonisesta väsymysoireyhtymästä.^[11]

Koetut oireet ovat todellisia, mutta niiden syytä ei tiedetä. Monien potilaiden kertomuksissa oireet yhdistetään nimenomaan sairastettuun borrelioosiin, ja niiden hoidossa on käytetty antibiootteja, ravintolisiä ja fysikaalisia hoitoja. Lääketieteellisestä näkökulmasta tällaisen kroonistuneen borrelioosin hoitaminen on hankalaa, sillä vaihtoehtoisesti saatu diagnoosi voi myös estää taustalla olevien todellisten syiden tai tautien toteamisen.^[11]

Muita puutiaisten levittämiä sairauksia:

• puutiaisaivotulehdus eli TBE eli Kumlingen tauti
• anaplasmoosi
• babesioosi
• Bartonella-infektiot
• Kalliovuorten pilkkukuume
• erlichioosi
• jänisrutto
• toisintokuume

•   Kuvia tai muita tiedostoja aiheesta borrelioosi Wikimedia Commonsissa

• Suomen Borrelioosiyhdistys
• Patient information: What to do after a tick bite to prevent Lyme disease (Beyond the Basics) (englanniksi)
• Lymen borrelioosi -tapaukset Suomessa (punkkienkefaliitti) (Arkistoitu – Internet Archive) Tartuntatautirekisterin tilastotietokanta, THL
• Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG): Lyme disease (englanniksi)
• Mayo Clinic: Lyme disease (englanniksi)